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辫太阳病脉症并治上篇1－3（第2页）

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【注释】患太阳病，发汗之后，或者出现大汗淋漓的情况，都会导致体内津液损耗，胃中津液干涸，从而引发烦躁，难以入眠，想要喝水。此时应当少量多次地给患者饮水，以滋润胃中燥气，使胃气调和，病症即可痊愈。倘若给患者饮水后，胃气仍然不调和，并且脉象浮，小便不利，伴有轻微发热，口渴严重，喝水后很快就又口渴，这表明太阳经表邪尚未解除，同时膀胱内已经形成水饮。经典中说：膀胱是储存津液的器官，通过气化作用才能排出尿液。如今邪热熏蒸，耗干了现有的津液，喝下的水又无法正常运化，新的津液无法生成，津液匮乏，身体就会不断寻求水分自救，所以喝水后很快就又感到口渴，难以止住。使用五苓散，是因为它既能解表散热，又能使水液输送到膀胱，恢复气化功能，从而使津液生成，热渴症状缓解，小便也会通畅。

【集注】张兼善说：白虎汤治疗的是表证已解，邪气传入里而出现烦渴的病症。如今脉象浮，身体有轻微发热且口渴，这表明表邪尚未完全解除，所以使用五苓散，借助桂枝的辛散之性，调和肌表以解除轻微发热。白术、泽泻、茯苓等药味淡渗湿，能化水生津，从而缓解燥热口渴。

喻昌说：脉象浮本应使用桂枝汤，为何改用五苓散呢？这是因为热邪遇到水后，虽然不能完全解除，但势必会衰减大半。所以出现轻微发热且小便不利，形成消渴的症状，此时水饮内停的症状具备，所以不能单纯解表，而要表里双解。凡是喝水多但小便少的情况，就称为消渴。里热与水饮都比较严重，不能单用桂枝汤解肌，所以要兼用利水之法，只有五苓散能起到全面的功效。

程应旄说：“微热”这个词，要和下一条的“发热”对照来看。下条提到发热在表，说明病邪侵犯人体还不深，所以邪热积聚，排斥水液。这里说微热，表明表热侵犯人体已经较深，所以热邪郁结，耗损津液。因此不仅饮水的方法不同，而且五苓散在前后两种情况下的主治病症也有所区别。

患中风症，出现发热症状，六七天了仍未解除，并且伴有烦躁，这既有表证又有里证。患者口渴想要喝水，但水喝下去就呕吐，这种情况叫做水逆，应当用五苓散治疗。

【注释】患中风症出现发热，六七天没有缓解且伴有烦躁，这表明存在表症。口渴想要喝水，水喝下去就呕吐，这表明存在里证。如果口渴想要喝水，水喝下去能正常消化，就像前一条所说的胃中津液干涸，少量多次饮水，使胃气调和就能痊愈。如今口渴想要喝水，水喝下去却不能消化，反而向上逆行呕吐，所以叫做水逆。探究呕吐的原因，是因为邪热入里，与水饮相互作用，导致三焦失去了正常的蒸化功能，不能通调水道，将水液下输到膀胱，致使饮热在上相互阻隔，水液在下没有去路，所以水喝下去就呕吐，小便也必然不利。应当使用五苓散这类辛甘淡渗的药物，外解肌表之邪，内利膀胱水饮，多喝热水，使患者出汗、排尿通畅，这样表里之症就能同时解除。

【集注】方有执说：中风发热，必然自汗出，六七天不缓解且烦躁，是因为汗出过多，损耗津液，导致体内燥热。“表”是就外表症状未解除而言，“里”是就烦躁口渴属于腑证而言。想要喝水，是因为燥热严重，希望得到水的解救。水喝下去就呕吐，是因为体内有伏饮，所以外部的水无法进入。因为伏饮也是水，新喝的水遇到伏饮，就会涌溢而出，相互格拒，所以叫做水逆。使用五苓散，能表里双解，出汗后病症就会痊愈。

喻昌说：伤风证原本就有汗，因为有汗，拖延多日没有采用解肌的方法，汗出虽多，只是徒然损耗津液，表证始终没有解除，反而更加烦躁口渴，邪气进入腑中，喝水就呕吐，称为水逆。这是热邪挟带着积聚的水饮上逆，所以外部的水被阻隔而不能进入。服用五苓散，饮用热汤，出汗后表里之症就能同时解除，这是一举两得的方法。

五苓散方

猪苓（十八铢，去掉黑皮）、茯苓（十八铢）、泽泻（一两六铢）、白术（十八铢）、桂（半两）

将以上五味药制成散剂，再放入石臼中进一步打碎。用米汤调和一方寸匕的药散服用，每日服用三次。多饮用温热的水，出了汗病就会痊愈。

【方解】这个方剂，是针对太阳经邪热传入膀胱腑，水气不能正常运化，治疗膀胱及其表里相关病症的药物。它主要治疗两种情况，一是水逆症，即水喝下去就呕吐；二是消渴症，即水喝下去很快就又口渴。膀胱是储存津液的器官，通过气化作用才能排出尿液。邪热侵入膀胱，与水相互结合引发病症。如果水的势力强于热，那么水就会壅滞不能运化，水液蓄积在上部，所以水喝下去就呕吐，这是因为膀胱的气化功能失常，导致小便不通畅。如果热的势力强于水，那么水就会被热灼伤，水液在上部被消耗，所以水喝下去很快就又口渴，这是因为膀胱的津液枯竭，导致没有尿液排出。这两种病症都有小便不利的症状，所以都可以用五苓散来主治。如果小便自然通利，就不能使用五苓散，否则恐怕会进一步重伤津液，因为这种情况属于阳明经里证，所以不能用。由此可知，五苓散并非专门治疗水热的方剂，而是治疗水热导致小便不利的主方。以泽泻为君药，其性味咸寒，咸味能入肾与膀胱水腑，寒性可克制热邪；以茯苓、猪苓为佐药，它们味淡渗湿，能通调水道，使水液下输到膀胱，从而使水与热一起泻出；用白术燥湿、健脾，增强脾土功能，就像筑起堤防来制约水液；用桂枝辛温，宣通阳气，蒸化三焦以推动水液运行。泽泻得到茯苓、猪苓的辅助，下降利水的功效加倍，于是小便通利，水液不再蓄积。白术借助桂枝的作用上升，通阳的效果迅速，阳气升腾，津液得以运化，口渴自然就止住了。如果发热症状没有解除，把桂换成桂枝，服药后多喝温热的水，让身体出汗，病就会痊愈。由此可知，这个方剂不仅能治疗水液停蓄、小便不利的里证，还能解除因水液停蓄而发热的表证。在五苓散基础上加人参，名为春泽汤，其用意主要在于助气化以生津液。加茵陈名为茵陈五苓散，治疗湿热黄疸，表里正气不实，小便不利的病症，效果显着。

【集解】程应旄说：太阳经为标，膀胱腑为本。中风发热，是标受到邪气侵袭。六七天不缓解，表明标邪已经传入膀胱，这就叫做“犯本”。五苓散与麻黄汤、桂枝汤虽然都是治疗太阳经的方剂，但一个是解肌治疗表证，一个是利小便治疗里证，针对标与本的主治各有不同。

【按语】此条所说的有表里证，并非指发热有汗、口干烦渴、水喝下去能消化、小便自然通利这种太阳经与阳明经的表里证。而是指发热无汗、口润烦渴、水喝下去就呕吐、小便不利这种太阳经与膀胱腑的表里症。这条病症虽然没有明确指出无汗、小便不利的症状，但如果出汗且小便通利，那么喝下的水就能从体表发散或从下焦排出，必然不会出现水逆的症状。仲景使用五苓散时，让患者多喝暖水以使出汗病愈，其目的在于利水发汗，所以可知必定存在无汗、小便不利的症状。

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