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辫太阳病脉症并治上篇1－7（第3页）

张锡驹说：汤方有大小的区别，病症有轻重的差异。现在很多人用小陷胸汤治疗大结胸症，最终都无法救治，于是就将结胸症归结为不可治疗的病症。却不知道结胸证不可治疗的情况，只有一两节所述，其余的大多是可以治疗的，如果不体会领悟经典的旨意，必然会在临证时推诿责任，贻误患者性命。

魏荔彤说：小结胸证没有实热之邪，只是有轻微的热邪并挟带痰饮致病。所以虽然是结胸，但邪气不能盘踞在胸的上部，只是正在胃脘部而已；不能剧烈疼痛，只是按压时疼痛而已；诊脉时脉象不是沉而有力，只是浮而轻浅而已；不会坚硬如石，只是虚软而有结聚阻滞而已，所以不适合用大陷胸汤，而另外设立小陷胸汤。在高下、坚软、轻重、沉浮之间，病机与治法已经清晰明了。又说：痞证是阴邪，结胸是阳邪，然而在阳邪中又有大小之分，学习者要仔细分辨。对于凡是寒热夹杂的病症，如果没有大实大热的情况，都应该斟酌使用下法，不可鲁莽行事。

小陷胸汤方

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黄连（一两）、半夏（半斤，洗净）、栝楼实（一枚，选用大的）

以上三味药，加入六升水，先煮栝楼，煮至剩下三升，滤去药渣，放入其他药物，继续煮至剩下二升，滤去药渣，分三次温服。

【方解】黄连能清除热邪，半夏可疏导水饮，栝楼能润燥并使药力下行。这三味药合用，能够涤除胸膈间的痰热，解开胸膈间的气结。虽然药力不如大陷胸汤峻猛，但也能像突破重围一样发挥作用，所以名为小陷胸汤。分三次服用，这是采用缓和的方法来治疗上焦病症。

伤寒病六七天，出现结胸，呈现热实之象，脉象沉而紧，胃脘部疼痛，按压时坚硬如石，这种情况应当用大陷胸汤主治。

【注释】伤寒表证未解，误用攻下之法而形成痞证，这是常见的情况。但伤寒有时也会因误下而形成结胸，这属于变证。如今伤寒六七天，结胸并非因误下而形成，却出现了这种热实的症状。脉象沉紧，这是里实之脉。胃脘部疼痛，按压时坚硬如石，这是里实之证。此为脉象与病症皆为实证，所以用大陷胸汤主治。

【集注】喻昌说：“热实”二字，将结胸的状态描述得十分清楚，表明邪热在胸中填塞充实而不消散。浮紧脉象主伤寒无汗，沉紧脉象主伤寒结胸，这与中风阳邪导致的结胸截然不同，所以此处不提浮脉。又说：阳邪误下形成结胸，阴邪误下形成痞证。然而，中风偶尔也会出现痞症，伤寒偶尔也会出现结胸症，这一点也不可不知。

程应旄说：虽说结胸是阳邪内陷所致，但“阴阳”二字是从虚实寒热方面来区别的，并非从中风、伤寒来区分。表热盛实传入胃腑，就成为阳明证；表热盛实不传入胃腑，而陷入胸膈，就成为结胸证。所以不一定非要误下才会形成结胸。不因误下而形成结胸的，必定是其人胸中有燥邪，由于没有出汗，表邪与之相合，于是形成里实之证。从这一条所说的“伤寒六、七日”，以及“脉沉而紧”，就可以明白这一点。

汪琥说：有人问，脉象沉紧，怎么知道不是寒实结胸呢？回答是：胸中是阳气汇聚的地方。邪热在胸间结聚，直至胃脘部，坚硬如石且疼痛，那么脉象不但沉紧，甚至会出现伏而不见的情况，怎么能因为脉象沉紧就认为不是热证呢？大致辨别结胸的方法，以症状最为准确。

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