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辫太阳病脉症并治下篇1－3（第2页）

若气喘：去掉麻黄，加杏仁半升（去掉皮和尖）。

若轻微下利：去掉麻黄，加荛花（如鸡蛋大小，炒至颜色变红）。

【按语】加荛花如鸡蛋大小，炒至颜色变红，这肯定是传抄书写有误。因为《本草》记载，荛花属于芫花一类药物。用它来攻逐水饮，药力非常峻猛。五分剂量就能使人腹泻数十次。怎么会为治疗水饮停聚导致的轻微下利，而用鸡蛋大小的荛花呢？似乎应当改为加茯苓四两。

【方解】太阳病有水饮停聚的情况分为两种：一是中风有汗，属于表虚，是五苓散的适应证；二是伤寒无汗，属于表实，是小青龙汤的适应证。表实无汗，所以合用麻黄汤与桂枝汤来解表。去掉大枣，是因为它性质黏滞；去掉杏仁，是因为没有气喘症状，若有气喘症状，仍需加上；去掉生姜，是因为已有干姜，若有呕吐症状，仍需使用生姜。配伍干姜、细辛，药性极温且发散力强，使寒邪与水饮都能通过发汗而解除；配伍半夏，以驱逐痰饮，清除未尽的水饮；配伍五味子，收敛肺气，以收敛耗散损伤的肺气。如果口渴，去掉半夏加天花粉，避免燥烈之性，以滋生津液；如果轻微下利以及咽喉梗塞、小便不利、小腹胀满，都去掉麻黄，使其作用侧重于里而不是表。加附子以散寒，那么咽喉梗塞可止住；加茯苓以利水，那么轻微下利可停止，小腹胀满也可消除。这个方剂与越婢汤都治疗水饮溢于肌表而导致的腹胀水肿，适合通过发汗来解表的病症，用药后往往能迅速消除症状。越婢汤治疗有热的情况，所以方中以石膏为君药，来消散阳水；小青龙汤治疗有寒的情况，所以方中配伍干姜、桂枝来消散阴水。

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【集解】 柯琴说：大小青龙汤都治疗既有表证又有里证的病症，都采用表里双解的方法。大青龙汤证是里有热，小青龙汤证是里有寒，所以发表的药物相同，但治疗里证的药物却不同。小青龙汤与五苓散同样治疗表证未解且胃脘部有水饮的情况。然而五苓散治疗水饮停蓄而不行的病症，所以专门通过渗利泻下来利水，同时微微发汗，使水邪从下焦排出；这个方剂治疗水饮流动不停的病症，所以全面使用辛温药物来散水，并且大力发汗，使水邪从体表排出。仲景发表利水的各种方法，精妙之处达到了出神入化的境界。

赵良说：对于溢饮的病症，《金匮要略》说：应当发汗，用小青龙汤治疗。因为水饮溢出于体表，营卫都会因此受到不利影响，必须仿照治疗伤寒营卫两伤的方法，通过发汗来驱散水饮，然后营卫运行通畅，经脉流通，那么全身的水饮就可以消除，必定要把小青龙汤作为首要选择，由此可以类推其他类似病症的治疗。

伤寒，心中有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

【按语】这里“小青龙汤主之”应在“发热不渴”之后，才与“服汤已渴者”的文义连贯。哪有寒邪已去、疾病即将痊愈，却还要再服小青龙汤的道理呢？

【注释】外感伤寒，胃脘部有水饮之邪，出现咳嗽、微微气喘，发热且不口渴，这是由于外感寒邪，体内又停聚寒饮，适宜用小青龙汤表里双解。服用小青龙汤发汗解表后出现口渴，这是因为寒邪已随汗而去，体内津液耗伤导致的口渴，并非服药前因水饮停聚不能运化而导致的口渴，所以说寒邪已去，疾病即将痊愈。此时应当少量多次地给患者喝些水，以滋润其燥热，使胃气调和，疾病自然就会痊愈。

【集注】成无己说：咳嗽并且微微气喘，是水寒之邪上射于肺。发热不口渴，是表症尚未解除。用小青龙汤发表散寒、散水饮，服药后出现口渴，是因为里气温通，水饮之气消散，这是疾病即将痊愈的表现。

方有执说：发热不口渴，是寒邪偏盛，所以把服药后出现口渴，看作是寒邪已去、疾病即将痊愈，其大意与上一条类似，所以治法也相同。

程知说：这一条是说明水寒之邪尚未解除，治疗适宜用小青龙汤。胃脘部有水饮之邪，是寒邪停留在膈上。所以出现气喘、咳嗽、发热不口渴的症状，服药后出现口渴，那么水寒之邪就已经解除了。这里说的是解除水寒之邪的方法应当用小青龙汤，并非说疾病解除后仍然使用小青龙汤。