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辫阳明病脉症并治全篇1－4（第2页）

林澜说：这一节是辨别脉象迟缓且里有结滞的情况，有的适宜用大承气汤攻下，有的只能用小承气汤轻微调和。阳明病脉象迟缓，兼见出汗、不恶寒、身体沉重、呼吸短促、腹部胀满而且气喘，似乎属于可以攻下的情况。然而必须有潮热，才表明表证已经解除，里证已经具备；手足不断出汗，才说明大便已经干结，此时用大承气汤攻下，又有什么疑问呢！如果出汗虽然多，但仍然有发热、恶寒，那么表证还存在；没有潮热，汗也不是手足不断出汗的那种，怎么可以用承气汤攻下呢？即便腹部胀满严重、大便不通，也只可以用小承气汤轻微调和，不要让患者大量泄泻。这是什么原因呢？脉象迟缓本来就不是必定要用攻下之法的脉象，即便里有结滞，又岂是大承气汤所适宜的呢！

阳明病，出现潮热，若大便略微干结，可给予大承气汤；若大便不干结，则不可给予。如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要知道是否有燥屎的方法是，少量给予小承气汤，药汤进入腹中后，若有放屁现象，这表明有燥屎，才可以攻下。若没有放屁，这只是大便开头干结，后面必然稀溏，不可攻下，若攻下必然会导致腹部胀满，不能进食。若想喝水，喝水后会呃逆。如果之后又发热，大便必然再次干结且量少，此时用小承气汤调和即可。若服用小承气汤后没有放屁，千万不可攻下。

【注释】阳明病，出现潮热且大便略微干结，可给予大承气汤；大便不干结，就不可给予。如果六七天不大便，担心有燥屎，判断的方法是，少量给予小承气汤，药汤进入腹中后，若有矢气（放屁）排出秽气，就说明有燥屎，才可以攻下。若没有矢气排出秽气，这只是大便开头干结，后面必然稀溏，说明还没有完全干结，不可攻下。若攻下，必然会使寒邪乘虚上逆，导致腹部胀满，不能进食。若想喝水，喝水后会呃逆，这也是因为虚寒之气上逆，不能将水液运化而下输。如果之后潮热不退，大便必然再次干结，但已经经过攻下之后，干结的大便量不多，只用小承气汤调和就可以。所以凡是服用承气汤后没有矢气的，千万不可攻下。这是仲景告诫人们不可轻易攻下的意思。

【集注】方有执说：这是按照潮热、转矢气的先后顺序详细说明，以判断适宜攻下的时机。转矢气，就是放屁。腹部胀满，是用药寒凉过度导致的。呃逆，也是寒邪伤胃所致。大便再次干结且量少，是因为重复攻下的缘故。最后一句是再次着重叮嘱的意思。

喻昌说：如果腹中仍然没有矢气转动，那么不但用大承气汤大错特错，即便用小承气汤也是错误的。

程知说：上一条说：表证将要解除，可以攻下里证。又说：表症没有解除，不可给予承气汤。还说：可以给予小承气汤，轻微调和胃气，不要让患者大量泄泻。这条说：可以给予。又说：不可给予。还说：才可以攻下，不可攻下。又说：少量给予小承气汤。又说：用小承气汤调和，千万不可攻下。反复斟酌，体现出慎重的态度。所以只有手足不断出汗，大便干燥干结的，才用大承气汤主治；像小承气汤，仍然是轻微调和胃气的方法。

汪琥说：有矢气排出，就知道患者大便已经干结，肠胃中燥热严重，所以气体不能向外宣散，而是不断向下转动；没有矢气排出，说明肠胃中虽然有热，但肠道还没有干燥到一定程度，所以只是大便开头干结，后面必然稀溏。

阳明病，出现胡言乱语、发潮热，脉象滑且快的，用小承气汤主治。于是给予一升小承气汤，若服药后腹中出现放屁现象，就再服一升；若没有放屁，就不要再给服。到第二天又不大便，脉象反而变得微弱而涩滞，这是里气虚弱的表现，治疗比较困难，不可再给予承气汤。

【注释】阳明病，出现胡言乱语、潮热，脉象滑且快，这是可以攻下的病症和脉象。然而，如果没有持续不断出汗，以及小便频数、大便干结燥硬等症状，就不可贸然攻下，应该先给予一升小承气汤试探。如果服药后腹中放屁，就知道肠中的燥屎已经干结，只是因为药量少不能立即攻下，所排出的只是屎气而已！可以再服一升小承气汤促使燥屎排出，自然能够通便。如果没有放屁，就不要再给服，等到第二天仍然不大便，诊察脉象若还是滑且快，就可以再服。现在脉象反而呈现微弱涩滞，这表明里气虚弱，没有足够的气力来推动糟粕下行，所以治疗困难，因此不可再给予承气汤。

【集注】方有执说：滑脉可用来判断体内有宿食，所以是大便干结的脉象。脉象快，说明里有热。脉象微弱，表明阳气不足，无法推动气血运行。脉象涩滞，表明阴血不足，不能滋润肠道以推送糟粕。所以说“阳气微弱不可攻下，阴血亏虚不可攻下”，说的就是这种情况。

张璐说：这一条中脉象滑且快，有胡言乱语、潮热症状，但没有腹部坚硬胀满等实证，只适宜用小承气汤攻下。攻下后脉象反而变得微弱涩滞，表明病情转变为里气虚弱，所以治疗困难。

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