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辫阳明病脉症并治全篇2－2（第2页）

汪琥说：出现谵语的患者，脉象应当是大而实或者洪大滑利，这就是脉象平和。所谓平和，是说脉象与病症相符，病症即使严重也不会危及生命。如果谵语时脉象短，表明邪热炽盛而正气衰弱，这属于阳证出现阴脉的情况，此时没有有效的治疗方法。

发汗过多，导致阳气耗损而出现谵语的，不可攻下，可给予柴胡桂枝汤调和营卫，使津液通畅后，病症会自行痊愈。

【注释】这一条又承接上一条，给出相应的治疗方法。一般来说，谵语属于阳明热盛、内有实邪，是可以攻下的病症。但如果是因为发汗过多，大量耗损气液而出现谵语，这是津液干枯导致燥热的谵语，并非热邪炽盛、内有实邪的谵语，所以不可攻下。若里有热，适宜用白虎加人参汤。若表证未解，就用柴胡桂枝汤调和营卫，使津液通畅后，病症自然会痊愈。

【按语】发汗过多，阳气耗损致谵语，因为没有大便干结、腹部胀满疼痛的症状，所以不可攻下；又因为没有身体寒冷、出汗且恶寒的症状，所以不可用温法。由此可知，因发太阳经汗过多导致谵语的，必定没有发热、出汗且恶寒的症状。因发阳明经汗过多导致谵语的，必定有潮热、怕热、不大便的症状。而这里是发少阳经汗过多导致谵语，也就是医论中所说的少阳经不可发汗，发汗就会谵语。然而，除了小柴胡汤没有别的合适治法，但只用柴胡，又担心其升散之力过强，不适合阳气耗损的情况，所以合用桂枝汤来调和营卫，使津液通畅，病症自然会痊愈。

阳明中风，脉象弦、浮、大，伴有气短，腹部胀满，胁下及心口疼痛，长时间按压，感觉气不通畅，鼻干，无汗，嗜睡，全身及眼睛都发黄，小便困难，有潮热，时常呃逆，耳前后肿胀，针刺后症状稍有减轻，但表证仍未解。病过十日，脉象仍为弦（此处“浮”据按语应为“弦”），可给予小柴胡汤。若脉象仅浮，没有其他症状，可给予麻黄汤。如果出现无尿，腹部胀满且呃逆加重的情况，就难以治疗了。

【按语】“续浮”的“浮”字，应当是“弦”字，这样才与上下文义相符，也才可以用小柴胡汤。如果两个都是“浮”字，那么上文提到的浮脉，既然适宜用小柴胡汤，下文提到的浮脉，又怎么能用麻黄汤呢？

【注释】风邪侵袭阳明经，太阳经病症还未解除，脉象应当是浮缓。现在脉象弦、浮、大，弦是少阳经的脉象，浮是太阳经的脉象，大是阳明经的脉象，脉象既然同时出现，病症也会相应兼杂。腹部胀满，是太阳经与阳明经合病的症状；胁下及心口疼痛，长时间按压气不通畅，是少阳经的症状；鼻干，是阳明经的症状；无汗，是太阳经的症状；嗜睡，看似少阴经的症状；全身及眼睛发黄，类似太阴经的症状；小便困难，是太阳腑的症状；潮热，是阳明里证；呃逆，是胃气衰败的症状；耳前后肿胀，是少阳经的症状；气短，是正气虚弱的症状。凡是仲景书中有病症描述却没有给出具体方剂的条文，大多是这种阴阳错杂、表里混淆的病症，只是教导医者等待病情发展的趋势，抓住时机进行治疗。所以先用针刺之法，使症状稍有减轻，如果表证仍未解，就已经形成危险的证候。如果过了十日，脉象仍然是弦而不是浮，那么邪气的发展趋势已偏向少阳经，可给予小柴胡汤和解，使阳明经的邪气通过少阳经而解除。如果脉象仅浮而不大，且没有其他症状，那么邪气的发展趋势已偏向太阳经，应当用麻黄汤发汗，使阳明经的邪气通过太阳经而解除。如果已经过了十多天，病情没有减轻，又没有发展成阳明腑实，反而出现无尿、腹部胀满、呃逆加重等逆症，即使有一两个可以攻下的症状，由于胃气已经衰败，也难以治疗了。

【集注】程知说：这一条全是表证未解，又没有汗出、口渴的症状，所以不能用白虎汤。虽然有潮热，但没有腹部坚硬胀满、谵语、持续出汗的症状，所以不能用承气汤。不如等待正气自行恢复，还可以逐渐引导邪气从体表解除。

程应旄说：这一条病症以“不得汗”三个字为主，所以在柴胡汤和麻黄汤之间斟酌选用，以疏通长期闭郁的邪气，总之是要达到出汗的目的。

脉象浮且芤，浮脉主阳，芤脉主阴，浮脉与芤脉并见，表明胃气产生邪热，这种情况下体内阳气（此处指阳气所依附的津液）将会枯竭。

【注释】脉象呈现浮且芤，浮脉代表阳气偏盛，芤脉代表阴血亏虚。阳气偏盛会引起发热，阴血亏虚会导致出汗，二者相互作用，会使胃气所生邪热更加亢盛，胃中的津液很快就会耗竭。这里所说的“其阳则绝”，意思是阳气所依附的津液耗竭，阳气也随之消亡。

【集注】方有执说：浮脉意味着气向上运行，所以属阳；芤脉表示血在内受损，所以属阴。胃中产生邪热，是因为阴血不足以调和阳气，津液干涸而形成燥热。

张璐说：这是说脾约证（一种肠胃津液不足，大便秘结的病症）应当攻下却未攻下，脉象就会从浮涩转变为浮芤，此时津液枯竭，攻下就更加困难了。“其阳则绝”，也就是阳气在体内枯竭，与亡失津液是相互阐释的说法。

赵良说：胃中阳热极度亢盛，脾脏没有足够的阴气来调和，孤阳无阴与之匹配，阳气就会不断燔灼，直至津液枯竭阳气消亡才会停止。

沈明宗说：这是辨别阳明病津液枯竭的脉象。浮脉表明邪气强盛，芤脉表明阴血亏虚，阳邪强盛而阴血亏虚，即浮脉与芤脉并见，胃气不断生热，所以说“其阳则绝”，这与亡失津液是同义的表述。如果见到这种脉象，应当滋养津液，不可贸然攻下。

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