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辫少阴病脉症并治全篇1－3（第2页）

【集注】方有执说：脉象微沉细，只想躺着，这是少阴经本来的病症。出汗却不烦热，是阳气虚弱。想要呕吐，是经中的邪气没有退去。自行下利，是脏腑病症加重。又出现烦躁不安、不能安卧入睡，是阳气将要断绝而扰动不宁。

程应旄说：现在的医生论治，不等到出现恶寒、身体蜷缩、四肢逆冷等症状同时出现，就不敢用温法，却不知道症状已经发展到这个地步，再用温法已经来不及了。何况有些症状直到死亡也不一定全部出现，那么为何不将本论中的要旨逐一详细研究呢：少阴病，脉象必定沉而且微细，论中一开始就揭示这一点，这已经向人们展示了可以用温法的脉象。少阴病只想躺着，论中又已经向人们展示了可以用温法的症状。在阳经出汗不可用温法，在少阴经出汗则应当迅速温里，论中又恳切地向人们说明了阳气外亡的原因。何况又有不烦躁却自己想要呕吐，阴邪上逆的症状呢？那么真武汤、四逆汤，实在就如同预先储备三年的艾草（比喻早做准备）。却不知道提前做好准备，拖延到五六天，之前只是想呕吐，现在已经下利了；之前不烦躁，现在烦躁而且躁动不安了；之前只想躺着，现在不能安卧了，阳气虚弱而扰动不安，阴寒旺盛且更加严重，怎么会不死呢？

少阴病，经过二三天还不好转，到四五天时，出现腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，以及自利（腹泻）的，这是体内有水气的表现。患者还可能伴有咳嗽、小便不利、腹泻或呕吐等症状，应当用真武汤主治。

【注释】心下有水气，如果发热、有汗、烦渴想喝水、小便不利的，属于太阳中风，是五苓散证。如果发热、无汗、干呕、不渴、小便不利的，属于太阳伤寒，是小青龙汤证。现在少阴病，经过二三天还不好转，到四五天时出现腹痛、腹泻，说明阴寒已经很深了。如果小便通畅，那就是纯属寒邪而无水气，是附子汤证。现在小便不利，还伴有咳嗽或呕吐，这就是阴寒兼有水气的表现：水寒之气向外侵袭体表，就会导致四肢沉重疼痛；在体内积聚，就会引起腹痛和自利；水气停留在上焦胸肺，就会引发咳嗽、喘息、不能平卧；停留在中焦胃腑，就会引起呕吐或腹泻；停留在下焦膀胱，就会导致小便不利，甚至少腹胀满。这些症状，归根结底都是阴寒水气作祟。不用五苓散，是因为这不是表热引起的水饮；不用小青龙汤，是因为这不是表寒引起的水饮。因此，只有用真武汤来温阳制水。

【集注】喻昌说：在太阳篇中，提到四肢厥冷、筋脉拘急、肌肉跳动、阳气欲脱时，会用真武汤。现在少阴病的水湿上逆，仍然用真武汤来镇摄。这说明太阳膀胱和少阴肾，一腑一脏，都与寒水有关。腑邪属于阳邪，可以用麻黄、桂枝配伍成青龙汤；脏邪属于阴邪，可以用附子配伍成真武汤。

真武汤方

茯苓（三两） 芍药（三两） 生姜（切，三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

将上述五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日三次。

若患者咳嗽，加五味子半升，细辛、干姜各一两。

若小便通畅，去掉茯苓。

若腹泻不止，去掉芍药，加干姜二两。

若呕吐，去掉附子，加生姜，使生姜总量达到半斤。

【方解】小青龙汤，主治表证未解，同时体内有水气，是表里内外皆为寒邪实证的病症。真武汤，则用于治疗表证已经解除，但体内仍有水气，是表里内外皆为虚寒之邪的病症。 “真武”，是北方掌管水的神灵，用它来命名方剂，是取其能够镇摄水邪的含义。在人体中，控制水液代谢的是脾，主持水液的是肾。肾如同胃的关闸，会汇聚水液并使水液按其特性运行。倘若肾中阳气不足，那么虽然脾的运化功能正常运转，但肾的关闸不开，水液即便想要运行，又有谁来主宰呢？所以水液没有主宰和控制，就会泛滥肆意妄行，从而出现各种相关病症。真武汤中，使用附子的辛热之性，来强壮肾中的元阳，使水液有了主宰；用白术的苦燥之性，来健运中土，使水液得以控制。生姜的辛散，辅助附子来补阳，在温阳之中有散水的作用；茯苓的淡渗之性，辅助白术来健运脾胃，在制水的过程中有利水的功效。尤其精妙的是芍药的酸敛之性，加入到制水、主水的药物之中，一方面能够泻水，就像让“子”（水）盗“母”（肾）虚，从而避免水液肆意妄行的隐患；另一方面能够收敛阳气，使阳气归藏于阴，更不用担心阳气外越的危险。谁说寒性阴柔的药物对阳气没有益处呢？而那些不明事理的人不懂得相互制约的道理。《伤寒论》中提到误服小青龙汤发汗导致亡阳，此时使用真武汤，也是这个道理。然而，若出现下利症状，要减少芍药的用量，这是因为阳气不能向外散失；增加干姜，是因为它能温补中焦、战胜寒邪。水寒之邪损伤肺脏导致咳嗽，添加细辛、干姜，是为了驱散水寒之邪；添加五味子，是为了收敛肺气。如果小便通利，就去掉茯苓，因为此时虽然有寒邪，但水液不会停聚。如果出现呕吐，就去掉附子，加倍使用生姜，因为病症并非在下焦，而是水液停聚在胃。所以不需要温补肾阳来行水，只应当温胃以散水。配伍生姜，是因为它具有止呕的功效。

【集解】程知说：白通汤、通脉汤、真武汤都是为少阴病下利而设的方剂。白通汤的四味药中，附子都生用；只有真武汤中附子熟用。因为附子生用可以温经散寒，炮熟则能温中去饮。白通汤等方以通阳为主，真武汤以补阳为先，所以用药有轻重之分。干姜能辅助生附子温经，生姜能辅助熟附子散饮。

张璐说：真武汤的方义，本是治疗少阴病，水饮内结，所以首先推重白术和附子，同时用茯苓、生姜运脾渗水，这是容易理解的。至于芍药的微妙用法，只有张仲景能做到。此症虽然是少阴本病，但实际上是因水饮内蓄，导致腹痛、自利、四肢沉重疼痛，而小便反而不利。如果极度虚寒，小便必然清白无禁，哪有反而不利的道理呢？此证不仅真阳不足，真阴也必然素亏，或许阴中伏有阳邪所致。若不用芍药固护阴液，怎能承受附子的雄烈呢？

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