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删补名医方论3－4（第1页）

桂枝汤去芍药加茯苓白术汤

主治服用桂枝汤后，或者用攻下之法后，仍然出现头项部拘紧疼痛，发热如火烧的感觉，无汗，胃脘部满闷且轻微疼痛，小便不利等症状，宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤治疗。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方

在桂枝汤的药方中，去掉芍药，加入茯苓、白术各三两，其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服方法。小便通利，病症就会痊愈。

【注释】服用桂枝汤，已经用了发汗之法，或者用攻下之法，现在仍然有头项拘紧疼痛、发热如火烧的感觉且无汗的表证；胃脘部满闷、轻微疼痛、小便不利的水饮停聚里症。无汗且表证未解，胃脘部有水气，本应当用小青龙汤发汗。如今无汗表证未解，有水气，胃脘部满闷、轻微疼痛，小便不利，却不用小青龙汤，是因为已经经过发汗、攻下，表里正气都已虚弱。所以仍然用桂枝汤来解除表证，去掉芍药的酸收之性，避免其加重无汗和胃脘部满闷的症状；加入茯苓的燥湿渗利之性，因为水饮停聚导致小便不利。其余依照桂枝汤的煎服方法，是说依照桂枝汤的方法来发汗。小便通利病症就会痊愈，是说水饮之病通过水道排出就会痊愈。这个方剂就是桂苓甘术汤加上生姜、大枣。其主要用意在于解肌发表，利水是其次，所以用生姜、大枣辅佐桂枝，以通畅津液而发汗。桂苓甘术汤不用生姜、大枣而增加茯苓用量，其主要用意在于利水，扶助阳气是其次，所以加倍使用茯苓，以桂枝为君药，在利水中扶助阳气。所以方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

十枣汤

主治太阳中风表证已解，出现持续微微汗出但不恶寒，体内有水气，表现为小便不利、呕逆、气短，从胃脘部到胁肋部痞满坚硬且疼痛。这是治疗水饮病的峻急方剂。

药物组成：大枣（擘开，十枚）、甘遂、大戟、芫花（炒，各等分）。

将甘遂、大戟、芫花这三味药分别捣成散剂。用一升半水，先煮肥大的大枣十枚，煮取八合药液，去掉枣渣，加入药末，强壮的人服用一钱匕，虚弱的人服用半钱匕，清晨温服。如果服药后泻下量少，病症没有解除，第二天再次服药，增加半钱匕。服药后得到畅快的泻下后，用稀粥调养身体。

【集注】柯琴说：仲景治疗水饮病的方剂，各不相同，这是其中最为峻猛的。大凡水气致病，或出现气喘，或咳嗽，或心悸，或噎塞，或呕吐，或泄泻，病症局限在某一处。而这里是水邪留结在体内，导致心腹胁下痞满坚硬且疼痛，三焦气机升降受阻难以畅通。此时表邪已经解除，不再适宜用发汗解表的方法；体内水饮实在强盛，又不是淡渗利水的药物所能胜任的。若不选用驱逐水邪最为峻猛的药物来攻逐，那么中气难以支撑，只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟这三味药，都味辛苦性寒，而且毒性极强，同时使用，它们的气味相互配合、相互辅助，因此能够合围水邪的盘踞之处，开通水道而使水邪大量泻下，一举平定水饮之患。然而邪气所聚集的地方，正气必然虚弱；用有毒药物攻邪，必定会损伤脾胃，如果让药性平和甘缓的药物作为主药，那么邪气虽然能去除，但人的生命也会随之受到威胁。但这几味药毒性极大，人参、白术无法作为主药来制约它们，甘草又与甘遂相反，所以选用十枚肥大的大枣作为主药，一是为了顾护脾胃，二是为了缓和药物的峻猛毒性。服药后畅快泻下后，用稀粥调养身体，一是使水谷之气充实体内，二是使邪气不再发作。这就是仲景运用有毒药物治疗疾病的方法，既完美又妥善。不明医理的人被“甘味会导致中满”的说法迷惑，而不敢使用，哪里懂得相互制约的道理呢？

大乘气汤

主治多种病症：阳明病，出现潮热，手足不断出汗，谵语且汗出较多，胃中燥热而独自言语，如同见到鬼的状态，气喘、头目昏蒙不能安卧，腹部胀满疼痛，脉象滑实；还包括目中视物不清，眼珠转动不灵活；以及少阴病，刚开始得病，就出现口燥咽干；又有自行下利，泻出的是色纯青的清水，胃脘部疼痛，口燥舌干；若病至六七天，出现腹胀且不大便的情况，也可用该方。

药物组成：大黄（用酒洗，四两）、厚朴（半斤）、枳实（炙制，五枚）、芒硝（三合）。

将以上四味药，加入一斗水，先煮厚朴、枳实这两味药，煮取五升药液，再加入大黄，煮至药液为二升，滤去药渣；接着加入芒硝，再上火稍微煮一二沸，分两次温服。服药后得以下泄，就停止服用后续药物。

小乘气汤

药物组成：大黄（四两）、厚朴（炙制，去掉外皮，二两）、枳实（三枚）。

将以上三味药，加入四升水，煮取一升二合药液，滤去药渣，分三次温服。初次服药后应当会大便，如果没有，就再次服用，以泻下为度。服药后大便通畅就停止服用。

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【集注】柯琴说：各种病症大多因气而起，体内秽物不能排出，是由于气机不畅。所以攻下积滞的方剂，必定要用调理气分的药物，因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤，有两个含义：厚朴用量比大黄多一倍，是以调理气分的药物为君药，所以名为大承气汤；大黄用量比厚朴多，是以调理气分的药物为臣药，所以名为小承气汤。药物味多则药性猛烈，制成大剂量服用，目的是使患者能够大量泻下，所以称为“大”；药物味少则药性缓和，制成小剂量服用，目的是微微调和胃气，所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙含义，大承气汤用一斗水，先煮枳实、厚朴，煮取五升药液，滤去药渣，再加入大黄，继续煮取二升，最后加入芒硝，这是为什么呢？因为生用的药物气锐而作用先发挥，熟用的药物气纯而作用和缓，仲景希望芒硝先化解燥屎，大黄随后通导肠道，之后枳实、厚朴消除痞满症状。而小承气汤将三味药一同煎煮，不分先后顺序，同样是大黄，但煎药方法不同，由此可见仲景微微调和胃气的用意。

喻昌说：《金匮要略》中治疗痉病，若出现胸部胀满、牙关紧闭、身体向后反张不能着床，脚痉挛拘急、牙齿咬得很紧的症状，可以使用大承气汤，这是在生死边缘挽救生命的方法。《灵枢》说热盛而发痉的会死亡，症状表现为身体强直如折、抽搐、牙齿咬紧。这里所说的身体向后反张不能着床，就是“腰折”的另一种表述。脚痉挛拘急，就是“抽搐”的另一种表述。而且牙齿咬紧加上胸部胀满、牙关紧闭，表明上、中、下三焦热邪充斥，很快就会死亡。在伤寒病症中，腹部胀满可以攻下，胸部胀满则不可以攻下，然而使用这个方剂时，要知道所说的胸部胀满，是指邪气还在表，所以不可攻下。而这里的病症是热邪入里极深极重，不可相提并论，况且阳热极盛，阴血马上就会消亡，即使稍微攻下，还不足以克制阳热、挽救阴液。所以用这个方剂来承接那一线阴气，使阴气不被阳热完全劫夺，从而得以存活的人很多。“可与”二字很灵活，临床要斟酌使用，原本就不是固定不变的方法。既有攻下会重伤阴气的严重告诫，又有攻下可急救阴气的灵活方法，学医之人想要深入钻研，关键就在这里。